第55回 国際保健と人間の安全保障 ～ヘルス・システムの強化に関するグローバル・アクション～
unforum_jumpeitakami武見 敬三さん ハーバード大学公衆衛生大学院客員研究員、日本国際交流センターシニアー・フェロー
マイケル・ライシュさん ハーバード大学公衆衛生大学院国際保健政策教授、武見プログラム担当教授
2009年2月20日開催
於：ボストン・ハーバード大学
ハーバード公衆衛生大学院武見国際保健プログラム・ボストンJapan Society・国連フォーラム共催 合同勉強会
冷戦後の世界では人、モノ、金、情報が国境を越えて飛び交うようになり、相互依存関係が強まった。また、HIV/エイズのような感染症も深刻な状況となり、従来の安全保障のみでは自国の国民の安全を維持できないということが、多くの政策立案者にとっても認識できる状況になった。
日本は資金的支援はしてきたが、知的な流れにあまり貢献をしてこなかった。これを変えるべく打ち出したのが、「人間の安全保障」という考え方である。外務省主導で2000年の国連ミレニアム総会時に「人間の安全保障委員会」を立ち上げ、当時の事務総長のコフィ・アナンと協力して人選を進めた。
共同議長として緒方貞子氏、アマルティア・セン氏が選ばれ、メンバーとしてかつて武見プログラムで教授を務めていたリンカーン・チェン氏、フレネ・ジンワラ氏、ラクダール・ブラヒミ氏など10人の賢者に加わってもらい、2年間議論を重ね、2003年に国連で｢人間の安全保障｣の政策が発表された。
人間の安全保障では人間にとっての生存・生活・尊厳を守るため、人々に焦点を当て、その人々が生活を営むコミュニティを政策立案の中心として考える。その上で人々がより有意義な人生を歩むことができるよう、新たな選択肢をつくることに協力する。その選択肢を自らの努力によって広げることを、私たちは「自由の拡大」と考えた。
その自由の拡大 にあたって、コミュニティ内だけでは解決できないものがでてくる。それは内戦や中央政府の政策の不備などである。これらの点に関し、国際社会が途上国の政府と協力しながらコミュニティでの問題にも関与する、という考え方をした。それを言い表すのが以下の二つの考えである。
- Human empowerment 能力強化のための訓練、教育、健康の増進や回復― 人間が生きていくための基本的な要件をコミュニティの中で蓄積するのを支援する。
- Human protection 保護― 国際機関、ＮＧＯなどが、コミュニティの人々に対し、さまざまな保護を提供する。 しかし問題となりうるのは国際社会がどこまで主権国家の国内問題に介入するかであり、これはまだ解決していない。
今回、知的貢献の一つとして、日本はG8サミットでヘルス・システムの強化を提言することができた。政策提言にいたる主な理由は以下のものである。
- グローバル・ヘルスの政策を疾患別アプローチ等の垂直的アプローチとプライマリー・ヘルス等の水平的アプローチとの間でよりバランスを取れたものにするべきであると考えたこと―途上国においてワクチンを貯蔵し運搬する上で必要なインフラの整備、診断や服薬指導の強化なども念頭に入れるべきである。
- ミレニアム開発目標（MDG)を2008年に達成までの中間年として見直したこと―MDG6の感染症の問題は解決に向け前進し2015年までの目標達成が可能となっているのに対し、母親と子供の健康に関するMDG４と5は目標実現不可能であり、事態は改善されてない。水平的アプローチによりヘルス・システムが改善されないと、母子保健の問題は解決できない。
- 途上国での医療費の支出の構造が変化していること―６割以上は非感染症及び傷害治療に使われている。この様な疾病構造の変化に対応し救急体制も含めたヘルス・システムをどのように構築していくかが議論されるべきである。
我々はG8というハイレベルの政策決定を担う人々にこれらの問題を認識してもらう必要があると考え、北海道洞爺湖G8サミットのホスト国の立場を活用し国際保健に関わる政策決定過程に新たな大きな流れをつくろうと政策提言をしてきた。 その中で人間の安全保障というコミュニティの観点からのクロス・セクトラルな議論を大切にしている。
かつての戦後日本での健康医療システム設計は、実質的にコミニュティ・アプローチであった。日本は選択と集中という政策を特に結核対策と母子保健の分野において限られた財源と人的資源の中から活用した。
中でも政府は母子保健に関わるサービスを指導して、一貫して行う仕組みを徹底させたのち各地方で行わせた。クロス・セクトラルな分野を統合し母子保健改善に一貫したサービスを提供するツールとして母子手帳が使われ、妊婦に対しての教育、その次に安全な出産、乳幼児の予防接種や健康診断を継続して行い且つ情報のデータ整理などを行った。
母子手帳という実行するための仕組みは地方政府がつくり、実際にコミュニティでクロス・セクトラルな協力体制をつくり実行するという観点で、トップダウンとボトムアップを上手に組み合わせたこの政策は、戦後の日本の母子保健改善に貢献し乳幼児死亡率の急速な低下を実現した。
この政策の根底に流れる概念は、現在私たちが議論している人間の安全保障に近いのではないだろうか。また、我々はこれを途上国に適用できるのではないだろうかと考えている。トップダウンは供給側でものを考え、ボトムアップでは需要側でものを考える。この供給側と需要側から考えるという経済の概念は、保健の分野でも使えるのではないだろうか？
また今後、グローバル・ヘルスの問題を改めてG8で取り上げるために、外務省、厚生労働省、財務省等の官官協力が必要であるのはもちろんだが、官民協力となる市民社会の関与も必要とされている。ヘルスに関する国際機関とうにおける多国間外交とJICA等による二国間協力に加え市民社会をも組み込んだバイ・マルチ・市民社会三次元外交が必要となる。
国際保健に関する政策は日本にとってもヘルス・ディプロマシーという新しく且つ重要な外交分野である。イタリアG8サミットにおいても国際保健は重要議題として残ることになった。そして我が国にとりヘルス・ディプロマシーの核にあるのが「人間の安全保障」という考えで、この考え方には明らかに未来志向の強靭な平和主義があると考えている。
戦争体験に裏付けられた反戦平和論の歴史的役割も終わろうとしている。いま、「強靭な未来志向の平和主義」という考えをもつべきであり、人間の安全保障という政策概念が日本にとってその確立を促進する役割を果たすことができるのではないだろうか。
厚生労働省の仕事は国内が9割であり、かつてわが国が主導してWHOの総会に向けて決議案を出したことはなかった、しかし今回は北海道洞爺湖サミットにおけるヘルス・システム強化の提言を受けて初めて決議案を指導的に提案することに成功した。厚生官僚の中での意識が変わったこともこうした進歩の理由の一つとして挙げられる。またこれは日本にとって国際保健の問題が今後も重要な課題として扱われることを意味している。
ここで忘れてはならないのが政策提言には政治が必ず関与することである。資金だけ出していた日本がルールをつくるようになると、これから国際保健をめぐる政策決定過程においてさまざまな対立と協調が生じるだろう。対立をできるだけ回避する政治的知恵が常に求められ、更に、日本はきちんとした政策提言能力を獲得しなければならない。日本には保健医療の人材がたくさんいるが、途上国で働く現場専門の人が多いように感じる。
しかし、これからは保健医療の政策を専門にする人材が必要となってくるので、今後みなさんのような若い方の活躍を期待する。
質疑応答
■Ｑ■ G8は先進国の集まりだが、ここでの決定は途上国での政策実行にどのように反映されるのか。
■Ａ■ 影響力のある主要国間の一致した政策を表明することにより、国際保健に関する政策決定の主たる流れをつくる。他方において、そのG8における政策決定に、途上国からの参加を求めることが重要である。昨年は北海道洞爺湖G8サミットの２か月前にTICAD4が横浜にて開催されたことは非常に意義があった。このように政策を積み上げていく中で、途上国の意見をきちんと組み入れていくことが必要である。
■Ｑ■ 多くある政策提言をどのように整理していくのか？
■Ａ■ いろいろな考え方をまとめて行くのは難しい、その過程は極めて政治過程となることから主要議題となるためには、政治的モメンタムが不可欠である。しかし気候変動とくらべれば国際保健は政治的モメンタムは少ないが関係者間の対立が少なく、まとめやすいと思う。また、国際社会全体での調整するのは難しいので、G8で主たる流れを作ることは効果的である。
■Ｑ■ 母子医療の改善は、日本では地域の協力があってできたということだが、途上国では？
■Ａ■ 当時の日本の母子手帳をみると、高校卒業の女性が多かったことが幸した。母子手帳が難解な単語で書かれていたにもかかわらず効果を上げることができた。しかし識字率の低い途上国では、母子手帳の内容が漫画や図案で表示されている。JICA がジャカルタのスラムで健康診断を実施し、世界食糧計画（WFP）が最後にごほうびとして食べ物をあげるシステムを取り入れた。その結果母親たちは健康診断に来るようになった。このように土地にあわせて何が必要か知り、それを利用しつつ母子保健を推進する。ちなみに日本ではかつて母子手料を持っていくと配給の砂糖がもらえた。どこもはじめは同じだったのでは。
■Ｑ■ 保健医療政策の人材の話に関して。どのように、どのような人材が増えればよいのか？
■Ａ■ 保健医療の人材は、厚生労働省の中に多くいると考えられる。しかし可能性のある人がたくさんいるものの、厚労省では主に日本国内に関する仕事をするため、このような人々の知見が海外に発信されることが少ない。これから必要なのはキャリア・パスを変えていくことではないかと思う。WHOなどで働いたことがある人が得た知見を生かせるようなキャリア・パスをつくるべき。外務省やJICAに出向したり、または外部からのキャリア・パスを厚生労働省内に持ち込む必要があるのではないか。そしてきちんとした政策目標をつくり、行政改革を行うべきである。
また医者や弁護士など中間管理者などを人材としてもっと採用する必要がある。JPOのみでは不足である。国連職員の例をとってみても、そうあるべき半分の数しか日本人はいない。人材を育成するため、専門的知識、英語力などをもつように人材教育するべきである。
議事録担当：中山（莉）
ウェブ掲載：柴土
