第64回 「国際精神保健：開発・人道における精神保健・心理社会的側面ならびに国連職員のメンタルへルス」
unforum_jumpeitakami2010年3月5日開催
於： 国連人道問題調整事務所内（ニューヨーク）
国連フォーラム主催 勉強会
■１■ 開発・人道における精神保健
国際精神保健は国連の中でも新しい分野であり、これから着実に発展して行く。開発や人道支援、国際の平和と安全に関する活動を進めて行く中でも、感情など一人一人の感情や心の状態に目を配っていく必要がある。
１）精神保健（メンタルヘルス）とは
精神保健とは人の感情や心、そして思考や行動に関わる事柄である。精神疾患をめぐる事柄も含むが、より広いQOLや日々の感情に関する事象を指す。心の問題は、脳内で起こっているものであり、「心」と「体」の切り分けは、実は恣意的なもので、心と体はつながっている。
精神疾患とはうつ病、不安障害、外傷後ストレス障害（PTSD）、統合失調症、摂食障害、知的障害、自閉症、認知症、アルコールおよび薬物依存症などを指し、世界で４人に１人が一生に一度以上経験すると言われている。驚く事に、世界の年間自殺者数は約１００万人であり、戦争（３１万人）、殺人（５２万人）を大幅に上回る。ミレニアム開発目標（MDG)の一つでもある妊産婦死亡数（MDG５、５２万人）と比較してもその深刻度合が分かる。人間は「感情」の生き物であり、感情は人々の思考や行動に大きな影響を与える事を理解する必要がある。
２）健康（保健）の定義
世界保健機関（WHO)による健康の定義（１９４６）、また国連による健康権の定義（ICESCR, １９６６)には身体健康と共に精神保健も含まれる。
３）人間の安全保障（１９９４～）
国家の安全保障だけでなく人々の ①欠乏からの自由 ②恐怖からの自由 を提起した概念。特に恐怖とは人々の「感情」であり、精神保健にも目を配る必要性が国際社会で認知されるようになってきた。
４）国際精神保健について
精神保健上の問題は国際社会の優先事項の結果として生じると共に、これら優先事項の根本原因の一つでもある。
世界で４億５千万人が精神保健上の問題を有しており、プライマリヘルスケアを訪れる５人に１人は何らかの精神疾患を有する。特に、自殺は若者の死因の第３位である。途上国には若者が多く、積極的に取り組んでいかなければならない問題である。WHOが発表している、障害調整生存年数(DALYs: disability adjusted life years)でもうつ病は第３位の疾患であり、２０３０年までに１位になるとされている。
国際精神保健では様々な問題が議論されている。例えば、（１）自然災害（地震・津波・台風など）後のうつ、不安や心の傷 （２）人権侵害（レイプ・拷問・差別など）後の心の傷 （３）戦争・紛争、及びその結果としての難民生活などによるストレス （４）貧困による精神保健的影響、また精神保健上の問題が貧困に与える影響の悪循環、などが挙げられる。憎しみや恐れといった精神保健上の問題は、自爆テロ等の根本原因の1つである。また、途上国の援助においても貧困や紛争・災害による「国民総うつ病」状態であっては、資金援助だけでは意味をなさず、人々がモチベーションを高め、相互扶助を促進するためには、心の側面に介入することが不可欠である。
５）精神保健政策を持たない国
多くの途上国では精神保健政策がなく、システマチックな精神保健対応はされていないことが多い。国民１０万人あたりの精神科医の数が０～１人という国が多い。宗教家や祈祷師がその役割を担っているケースが多々ある。
６）国連における精神保健に関する活動
UNFPA - WHO 精神保健共同プログラム
これまで国連の「専門機関」であるWHOが積極的に精神保健に関するガイドラインの制定などに取り組んできたが、残念ながら「実施機関」がなかった。２００６年に 「UNFPA - WHO 精神保健共同プログラム」が創設され、UNFPA(国連人口基金)の活動にメンタルヘルスを統合していく事になった。主要精神疾患への治療パッケージの開発（mhGAP)、アウェアネス向上、ガイドラインの作成や技術協力など政策やプログラムへの精神保健の統合などが行われている。
機関間常設委員会（IASC)緊急時の精神保健・心理社会的支援タスクフォース
２００６年に創設され、タスクフォースが制定したガイドライン「 IASC Guidelines on Mental and Psychosocial Support in Emergency Settings」には災害時の国連やNGO機関などの精神保健に関する統一指針が示されている。各アクターの活動を調整し、より効果的な活動が行われる事が期待されている。
■２■ 国連職員のメンタルヘルス
１）国連職員のメンタルへルス上の問題
原因として（１）多文化・多国籍の職場 （２）紛争・災害・甚大な人権侵害や極度の貧困に対する対応 （３）出身国や家族や友人から離れた生活（４）危険地を含む海外出張の多さ （５）非日本型の契約形態（異動の多さ、同僚との競争など）（６）官僚主義 （７）テロなどの標的になりうること、などが挙げられる。
２）国連における精神保健サービス
２０１０年３月現在、国連ニューヨーク本部医療サービス部には医師８名、看護師１０名、スタッフカウンセラー２名、心理官１名が配置されている。主に、医師は体、心理官は精神、と責任範囲が違う。原則として、スタッフカウンセラーがスタッフへのカウンセリングやストレスマネージメントワークショップなどを実施する。心理官は、事務総長に対する国連の保健関連業務に関するアドバイザーである管理局メディカル・ディレクターに対し、精神保健・心理社会的側面につき、コンサルテーションを行うのが主な仕事。精神保健に関する政策を作成したり、プログラムの実施を行う。現在は、スタッフカウンセラーが足りないため、心理官も治療に携わっているのが現状。常駐の精神科医はいないが、嘱託の精神科医が定期的にコンサルテーションを行うほか、NYU精神科レジデント（医師）を受け入れるなどしている。多くの国事務所に医師もしくは看護師、またスタッフカウンセラー（またはストレスカウンセラー）がいるが、配置に関しては現地事務所の判断・財政状況等に左右される。UNVとして医師を雇うこともある。心理官やカウンセラーが提供している精神保健サービスには、カウンセリング、他院への紹介、治療目的の国外退避、病欠認定、セキュリティスタッフの武器携帯許可などがある。ストレスマネージメントワークショップなども開催されている。
３）国連職員のメンタルヘルスの特徴
相談内容は多岐にわたる。例えば、（１）職場の人間関係（特に上司との関係）に関する相談 （２）家族をめぐる相談（離婚、異動に伴う子どもの反応など）（３）うつ病や不安障害を中心とする精神疾患（４）人道危機・紛争・その他暴力（誘拐、レイプ、身体暴力、武力攻撃など）などによるトラウマ関連疾患、などが挙げられる。長期療養や医療国外避難の審査はニューヨーク本部にて行う。様々な国から送られてくる診断書の判断の難しさがある。
４）「心」と「国連」
「戦争は人の心の中で生まれるものであるから、人の心の中に平和の砦を築かなければならない」（ 国連教育科学文化機関（UNESCO)憲章 、１９４５）
■ 質疑応答
■Ｑ■ 心理官が国連内で１人しかおらず、常駐の精神科医がいない事に驚きを覚えるが、どのように考えているのか。
■Ａ■ 心理官は確かに１人だが、スタッフカウンセラーは世界中に約１００人いる。また、WHOなど専門機関にもスタッフカウンセラー等が配置されている。常駐の精神科医はいないが、外部機関とコンサルタント契約をしているほか、NYU精神科との密接な協力関係があり、救急対応ほか、レジデントを週に3回派遣してもらうなどして、適宜対応している。２００６年のIASC精神保健・心理社会的支援タスクフォース創設以降、国際赤十字やセーブザチルドレンなどNGOと協力する取り組みも始まった。ガイドラインが制定された事も大きな成果である。
■Ｑ■ 精神の健康と経済状態の関係性について聞きたい。旧ユーゴスラビアの人々の様子を見ていると、時間だけでなく経済的な向上も精神の癒しに関係してくると思われる。
■Ａ■ 経済発展によって紛争後の優先事項である「安心」が生まれるのは事実であり、精神保健上重要な貢献となる。ただし、どんなにお金があっても、人間のQOL（生活の質）にはその他の感情的側面（憎しみ、恨み、恐怖、不安、悲しみなど）が大きく関わる。開発においては、「経済」と「人々の感情」両方を考慮していく事が重要。ジェンダーなども重要な視点の一つであり、これら人権問題においては、常にその精神保健的側面に目を向ける必要がある。
■Ｑ■ メンタルヘルスを定量的に図る方法はあるのか、またメンタルヘルスを計測する試みはどれだけされているのか。
■Ａ■ WHOや研究者によって作られた精神医学上の尺度がある。簡便なものとして、６問でその人のうつや不安度合いが推定できる尺度（K6）などがあり、様々なプログラムの評価等に精神保健上の評価を取り入れることは難しくない。
■Ｑ■ 紛争後のトラウマについて聞きたい。紛争後の真実委員会で犠牲者の家族が証言する事があるが、メンタルヘルス的にはどのような効果があるのか。
■Ａ■ 非常に難しい問題である。人それぞれの癒しのプロセスがあり、真実委員会等で苦痛を共有する事により逆に長期的な精神疾患や憎しみなどが増える場合もある。ケースバイケースで対応していく必要がある。重要なのは、真実委員会等において、メンタルヘルスの専門家をパネルに配置する事、またプログラムの組み立てにメンタルヘルス的な視点を取り入れて行く事である。メンタルへルスには、日ごろの日常的心がけ等も重要であるが、精神医学的専門知識が必要とされる側面も多く、心のケア等を行う場合、訓練を受けた専門家と協力することが欠かせない。善意で行われる心理社会的介入が、専門的知識に基づくものでない為、逆に精神保健上有害である場合もよくみられる。様々なプログラムに、精神保健専門家を巻き込んでいくことが重要。
■Ｑ■ 国連職員のメンタルヘルス対応について聞きたい。守秘義務に関してだが、国連職員は自分の組織内の人（心理官やカウンセラー）を信用して全てを話す事が出来ていると思うか。また、多様なバックグラウンドを持つ国連職員に対してどのように対応しているのか。
■Ａ■ 守秘義務に関する規定は、外部医療機関と同様のものがある。一方で、国連は治外法権が確立しているので、どこの国の法律も適用されない。人事局等とも密接な協力関係があるが、守秘義務の遵守については、常に注意が払われ、スタッフの通院情報、医療情報等がスタッフの預かり知らぬところで他部署に伝わることは一切ない。電子カルテシステムのセキュリティを向上するなど工夫をしながら日々改善している。例えば、スタッフカウンセラーが書いたカルテを医者ですら閲覧する事が出来ない。多様なバックグラウンドに関しては、国や地域によって差はあるものの、人間の反応はコアの部分では同様であると日々の業務から改めて感じている。語学の問題はもちろんある。例えば、先般のハイチにおける地震では、精神保健・心理社会的支援を必要とするスタッフの多くがフランス語かクレオール語を話す人々であったため、フランス語・クレオール語を話すことができるカウンセラーを世界中のPKOミッション等から一時異動させ、現地に送ったりした。カウンセリングにあたる職員の男女比も考慮されている。
■Ｑ■ 任地で暴力の被害にあったがすぐに対応ができない場合どうしているのか。
■Ａ■ 現地に必ず医療（精神保健を含む）のフォーカルポイントがいる。現地の医療フォーカルポイントの判断により、国外での治療が必要な場合などは、２４時間体制でニューヨークにおいて承認、緊急対応ができるシステムになっている。
■Ｑ■ 途上国支援にメンタルヘルスを取り入れる際、国によって考える精神疾患を判断するレベルが違うと思うが、どのように対応しているのか。
■Ａ■ 精神疾患に関してはICD-10というWHOによる診断基準が確立しており、世界的に標準化をはかっている。各国の法律や政策、文化・状況に基づいて、精神保健上の問題の規模、表現形、医療システムの質の違いなどはある。国連は、地域の既存のヘルスワーカーが精神保健的な配慮・対応が出来るようなキャパシティビルディングやガイドラインの制定に重点的に取り組んでいる。
■Ｑ■ 途上国で精神科医が不足している認識はどれだけあるのか。また、精神科医に的を絞ったプロフェッショナルの育成についてどのように考えているのか。
■Ａ■ 精神科医は絶対的に不足している。精神科看護師、臨床心理士、精神科ソーシャルワーカーなども更に足りない。WHOは精神科医を増やそうと努力している。一方で、精神科に特化した人材を新たに育成するには時間・費用がかかるため、国連としては、既にヘルスワーカーなどとして働いている人員（HIVや妊産婦保健に関わる保健師や、プライマリへルスケアに関わる医師など）に、メンタルヘルスに関するトレーニングを積極的に行い、彼らが精神保健的対応を行えるようにする事が重要。
■Ｑ■ 既にいる人員へのトレーニングは自殺の予防にはなってもうつ病の解決にはならないと思うが、どのように考えているのか。
■Ａ■ プライマリヘルスケアに関わるヘルスワーカーなどへの精神保健トレーニングは、抗うつ薬や抗精神病薬などの向精神薬の処方から、認知行動療法のような精神療法に関するトレーニングを含む。よって、うつ病や精神病への対応も含め、包括的に対処できるようにすることを目的としている。現在、精神疾患の治療法に関するガイドラインをWHOを中心に（UNFPA等が資金・技術協力をしている）作成している。
■Ｑ■ 国連内の力関係がメンタルヘルスへの取り組みに影響を与えているのか。
■Ａ■ 今の所、国連本部では残念ながら表立って積極的にメンタルヘルスを推進している国はない。WHOではイタリア等がサポートしてきた。WHOのメンタルヘルス部門の資金を日本が拠出していた事もある他、UNFPAにおいては、津波後の心のケアに日本が拠出をしたり、UNDP（国連開発計画）・UNFPA執行理事会などにおいても、日本は積極的に精神保健をプログラムに統合する必要性を提起してきた。インド洋津波や阪神大震災の影響は大きく、また、UNFPA等が取り組み始めた影響もあり、昨今の国連決議などでは、精神保健に関する文言がより多く含まれるようになってきた。最近では、UNFPAのトップがメンタルヘルスにつき積極的な取り組みをみせ、公式ステートメントを発出するなどしている。世界精神保健デーには、国連事務総長、UNFPA事務局長、WHO事務局長が共同でステートメント・プレスリリースをだすなどした。ハイチ大地震の影響も見られ始めており、国連職員の精神保健についての関心も、国連内部で高まっている。
議事録担当：成松
ウェブ掲載：渡辺
